Il delirium: una riconsiderazione delle caratteristiche cliniche e prospettive di trattamento con il passaggio dal DSM-IV al DSM-5 - CEROS
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Il delirium: una riconsiderazione delle caratteristiche cliniche e prospettive di trattamento con il passaggio dal DSM-IV al DSM-5

Il delirium: una riconsiderazione delle caratteristiche cliniche e prospettive di trattamento con il passaggio dal DSM-IV al DSM-5

Il delirium: una riconsiderazione delle caratteristiche cliniche e prospettive di trattamento con il passaggio dal DSM-IV al DSM-5

La prima revisione sistematica di questo gruppo2, senza metanalisi, prende in considerazione gli studi emersi da una ricerca aggiornata a maggio 2007 e condotta su un numero limitato di database, ma tra i più rilevanti nel settore (Medline, Embase, Cochrane, Psychinfo, Cinhal, Eric); include studi il cui disegno prevede un confronto tra gruppi, non necessariamente randomizzati. Il programma TEACCH ha mostrato, in alcuni studi di coorte, di produrre miglioramenti sulle abilità motorie, le performance cognitive, il funzionamento Oxandrolone sociale e la comunicazione in bambini con disturbi dello spettro autistico, per cui è possibile ipotizzare un profilo di efficacia a favore di tale intervento, che merita di essere approfondito in ulteriori studi. Gli interventi a supporto della comunicazione sociale vanno presi in considerazione per i bambini e gli adolescenti con disturbi dello spettro autistico; la scelta di quale sia l’intervento più appropriato da erogare deve essere formulata sulla base di una valutazione delle caratteristiche individuali del soggetto.

Si deve iniziare con il 25% della dose giornaliera e aumentare ogni giorno di un altro 25% fino a raggiungere il 100%, da assumere per l’intero corso. Melanotan 2 permette di ottenere rapidamente una bella abbronzatura anche senza esporsi al sole o recarsi in un centro abbronzatura.

Approccio farmacologico al trattamento dell’insonnia cronica

Il ramelteon, un agonista dei recettori della melatonina, rappresenta un’ulteriore opzione per il trattamento dell’insonnia, ma occorrerebbero ulteriori esperienze cliniche per stabilire se questo farmaco possa offrire vantaggi significativi rispetto alle non-BZ29.In generale, la terapia non farmacologica e la terapia farmacologica usate dai soggetti che soffrono di disturbi del sonno dovrebbero prendere in considerazione le specifiche cause sottostanti. Alla terapia farmacologica si dovrebbe ricorrere con adeguata attenzione, alle minime dosi efficaci e per la durata minima richiesta6. In Italia la valeriana è disponibile come medicinale da banco, da sola o in associazione con biancospino, camomilla, luppolo, melissa o passiflora, per il trattamento dei disturbi del sonno e l’ansia. Un riesame sistematico dei trial clinici randomizzati di valutazione dell’efficacia della valeriana in caso di insonnia ha rilevato che il suo impiego per un breve periodo riduce la latenza del sonno, migliora il sonno soggettivo e favorisce il mantenimento del sonno39,40.I trial clinici non ne hanno invece valutato la tolleranza, la dipendenza, i sintomi da astinenza ed il rebound a seguito dell’interruzione dell’assunzione39. Gli effetti collaterali più comunemente riportati comprendono stanchezza, sbandamenti, cefalea, irritabilità e sonnolenza29.

  • Ancora, nei pazienti con emicrania, il picco di melatonina risulta ritardato rispetto ai controlli ad indicare una disfunzione cronobiologica negli emicranici cronici (Peres et al., 2001).
  • Inoltre, durante la fase luteale, quando i livelli di melatonina dovrebbero normalmente aumentare, nei pazienti emicranici quest’incremento è meno pronunciato e durante gli attacchi l’escrezione di melatonina è ulteriormente ridotta.
  • Infatti, un singolo RCT8, condotto su un campione di numerosità limitata, suggerisce l’inefficacia del levetiracetam nel trattamento dei disturbi del comportamento (iperattività, impulsività/ aggressione, instabilità affettiva) nei bambini e adolescenti con disturbi dello spettro autistico.
  • Il metilfenidato può essere preso in considerazione per il trattamento dell’iperattività in bambini o adolescenti fino ai 14 anni con disturbi dello spettro autistico; il trattamento deve essere prescritto da un centro specialistico e deve essere dedicata una particolare attenzione all’accertamento diagnostico.

Gli autori concludono che la letteratura a disposizione sull’argomento è molto limitata, sia per l’esiguità del numero di studi prodotti, sia per la loro scarsa qualità metodologica. Sulla base dei risultati di questa revisione sistematica, l’uso di diete prive di glutine e/o caseina nel trattamento dei disturbi dello spettro autistico non appare supportato da prove. Questi interventi sono oggetto di ricerca in una revisione sistematica2, condotta secondo una valida metodologia di ricerca, che include solamente studi a disegno non sperimentale (in cui manca cioè un gruppo di confronto). La maggioranza degli studi inclusi produce risultati favorevoli all’intervento sperimentale, e questo suggerisce un possibile trend positivo di efficacia a favore degli interventi riabilitativi attraverso filmati video. I risultati della revisione, tuttavia, non forniscono prove di qualità sufficiente per essere conclusivi, proprio perché basati esclusivamente su studi di bassa qualità (per assenza del gruppo di confronto); consentono però di avanzare un’ipotesi di efficacia favorevole agli interventi in questione, fornendo così un orientamento alle ricerche future che potranno accertare e quantificare tale ipotesi di efficacia.

KETESSE*20 CPR RIV. 25 MG

Per quanto riguarda le variabili legate al soggetto che riceve l’intervento (età, abilità intellettive al baseline), al momento non ci sono dati sufficienti a stabilirne l’effetto sull’efficacia dell’intervento. Per quanto riguarda le variabili legate all’intervento (intensità, durata), gli studi riportano che l’intensità del programma sembra modificare gli esitiraggiunti nell’area dei comportamenti adattativi ed è stato ipotizzato che possa anchemodificare gli esiti raggiunti nell’area delle abilità intellettive (dato non confermato). Ladurata del programma sembra modificare gli esiti raggiunti nell’area del linguaggio ed èstato ipotizzato che possa anche modificare gli esiti raggiunti nell’area dei comportamentiadattativi. Tuttavia non ci sono dati a sufficienza per stabilire quale sia il rapporto tra ladurata e l’intensità dell’intervento e il raggiungimento degli esiti desiderati. A oggi rimane immutata la considerazione del SIGN sul fatto che la maggioranza dei programmi intensivi comportamentali per i disturbi dello spettro autistico si basano sui principi della modificazione comportamentale utilizzando l’analisi comportamentale applicata (Applied behaviour intervention, ABA)1.

Lo studio presenta, oltre alla scarsa numerosità del campione, un grave limite metodologico dovuto al fatto che i due gruppi a confronto sono molto eterogenei per quanto riguarda le caratteristiche al baseline. Dal punto di vista della tollerabilità, il risperidone è associato a incremento ponderale (circa 2 kg in più rispetto al gruppo trattato con placebo) e a iperprolattinemia. Si raccomanda che, in futuro, anche gli studi condotti primariamente per valutare l’efficacia degli interventi farmacologici accertino con completezza anche il profilo di sicurezza e tollerabilità degli interventi, prevedendo misure di esito adeguate. Proprio in considerazione delle implicazioni etiche sollevate da questi risultati rispetto all’integrità e alla dignità dei bambini e adolescenti con autismo, l’American psychological association ha approvato una risoluzione contraria all’utilizzo della comunicazione facilitata4.

  • Questo studio fornisce ulteriori prove riguardanti gli effetti analgesici della melatonina sul dolore pelvico cronico associato all’endometriosi e la sua capacità di migliorare la qualità del sonno.
  • L’eszopiclone produce un miglioramento significativo e sostenuto in termini di addormentamento stabilito dal paziente, mantenimento del sonno, qualità del sonno e tempo totale di sonno28.Altri vantaggi dell’eszopiclone sono riconoscibili nel miglioramento degli effetti nel giorno successivo, in particolare in termini di lucidità, capacità di lavoro e di concentrazione e senso di benessere fisico.
  • La revisione ha l’obiettivo di valutare l’efficacia dell’EIBI nel migliorare il funzionamento del bambino con disturbi dello spettro autistico e di accertare se questo intervento sia più efficace di altri interventi precoci, quali sono le caratteristiche dei pazienti che predicono un esito migliore del trattamento e se l’efficacia dell’EIBI varia al variare dell’intensità dell’intervento.
  • Interrompendo la somministrazione di melatonina esogena, la ghiandola pineale riprende a sintetizzare la molecona endogena in quantità fisiologiche.
  • Due metanalisi5,6 con analisi di meta-regressione hanno indagato il ruolo di variabili indipendenti nel modificare l’efficacia dell’intervento EIBI, quantificando in termini di associazione statistica la correlazione tra la presenza o meno di una variabile indipendente e il modificarsi dell’entità dell’effetto osservato.

Per quanto riguarda la tollerabilità, gli effetti avversi più frequentemente associati all’aripiprazolo sono la sedazione, il tremore e la sonnolenza; quelli meno tollerabili (cioè che più frequentemente hanno condotto all’abbandono dello studio) sono la sedazione, la scialorrea e il tremore. L’assunzione di aripiprazolo è associata a un rischio aumentato sia di insorgenza di sintomi extrapiramidali (i più comuni sono tremore e disturbi extrapiramidali), sia di incremento ponderale superiore al 7% del proprio peso corporeo. Non sono stati registrati casi di crisi epilettiche, né decessi e non è stata rilevata alcuna differenza nella concentrazione di prolattina sierica. I dati prodotti dall’RCT, riportati in modo incompleto (mancano le deviazioni standard e non è chiaro quale significato clinico attribuire al miglioramento rilevato in termini solo di significatività statistica), non forniscono prove conclusive sull’efficacia dell’intervento dietetico.

Infatti in questa linea guida sono incluse 2 revisioni sistematiche (una previsione Cochrane di soli RCT e una di studi con vario tipo di disegno), mentre il documento SIGN include una revisione sistematica di soli RCT e un RCT. Da quanto emerge dalla letteratura inclusa nella linea guida SIGN1, dall’età di un anno la maggioranza dei bambini è in grado di dormire durante la notte. Con il termine disturbo del sonno si considera la persistenza, dopo il primo anno di vita, di irregolarità nel ritmo sonno-veglia, oppure l’insorgenza di un’alterazione nella qualità del sonno dopo un periodo di buona qualità.Il disturbo del sonno è frequentemente riportato in soggetti con disturbi dello spettro autistico. A causa di limitazioni metodologiche degli studi inclusi nelle revisioni sistematiche, del numero limitato degli studi e della mancanza di outcome clinici rilevanti, non ci sono prove scientifiche sufficienti a formulare una raccomandazione sull’utilizzo della musicoterapia nei disturbi dello spettro autistico. È presente un’ampia variabilità a livello individuale negli esiti ottenuti dai programmi intensivi comportamentali ABA; è quindi necessario che venga effettuata una valutazione clinica caso-specifica per monitorare nel singolo bambino l’efficacia dell’intervento, ossia se e quanto questo produca i risultati attesi.

Quanta melatonina si può prendere?

11 bambini; l’intervento, della durata di 18 settimane, consiste nell’ascolto quotidiano di 2 ore di stimoli musicali modificati secondo i criteri del metodo Tomatis (modulazione delle frequenze per renderle simili a quelle del linguaggio parlato), confrontato con l’ascolto degli stessi stimoli non modificati; gli outcome valutati sono il linguaggio (ricettivo e espressivo). Secondo quanto stabilito dal SIGN, dati scientifici forti, prodotti da 2 revisioni sistematiche e 1 RCT2-4, sono coerenti nel non rilevare alcuna efficacia a favore dell’AIT in soggetti con disturbi dello spettro autistico. L’intervento CBT ha in media una durata di 4 mesi (da 6 settimane a 6 mesi), è somministrato per circa 12 sessioni (da 6 a 16) della durata media di 1,25 ore (1-2 ore); è erogato da terapeuti formati e con esperienza nel campo. Si tratta per la maggioranza di trattamenti basati su manuali che contengono istruzioni specifiche di implementazione poi adattate in modo appropriato ai bambini con disturbi dello spettro autistico. In questo paragrafo sono descritte nel dettaglio le revisioni sistematiche che indagano l’efficacia dei programmi intensivi comportamentali, suddivise in revisioni sistematiche inclusive e restrittive, secondo i criteri descritti nel paragrafo Sintesi delle prove, a pagina 44. Sono disponibili tre studi che esplorano le cause dell’ampia variabilità, documentata negli studi di efficacia sopra riportati, negli esiti raggiunti dai programmi intensivi comportamentali, indagando se e come alcune variabili modifichino l’outcome raggiunto.

Farmacologia – Come agisce melatonina?

Il razionale dell’impiego della melatonina nel trattamento dei tumori si è basato sull’osservazione che ridotti livelli di melatonina e/o l’eliminazione della ghiandola pineale risultavano associati a comparsa di formazioni neoplastiche, mentre la la somministrazione esogena di melatonina o di estratti della ghiandola pineale risultavano possedere in vitro e in vivo attività antitumorale. A seguito di somministrazione orale, il ramelteon viene assorbito rapidamente ed estensivamente; tuttavia, la sua biodisponibilità assoluta è inferiore al 2%. Il ramelteon passa attraverso un esteso metabolismo di primo passaggio che produce quattro metaboliti principali, ciascuno dei quali risulta essere più attivo rispetto al composto precursore30.Nei pazienti anziani, la clearance renale del ramelteon è ridotta; tuttavia, non è richiesta una regolazione del dosaggio nei pazienti con insufficienza renale. Il sonno REM (stadio 5), essenziale per l’apprendimento e la regolazione dell’umore, è caratterizzato da un’aumentata attività onirica e compare circa ogni 90 minuti7.La progressione dei cinque stadi di sonno non-REM e REM in cicli organizzati e ripetuti nel corso della notte è nota come architettura del sonno.

Inoltre in alcuni studi (tra cui l’unico RCT e 1 studio a disegno sperimentale) è riportata una riduzione dell’entità dei sintomi d’ansia tale per cui i bambini alla conclusione del trattamento non soddisfano più i criteri per la diagnosi di comorbidità con il disturbo d’ansia. La revisione ha l’obiettivo di valutare l’efficacia dell’EIBI nel migliorare il funzionamento del bambino con disturbi dello spettro autistico e di accertare se questo intervento sia più efficace di altri interventi precoci, quali sono le caratteristiche dei pazienti che predicono un esito migliore del trattamento e se l’efficacia dell’EIBI varia al variare dell’intensità dell’intervento. A causa del limitato numero di studi finora realizzati e del fatto che la maggioranza diquesti sono condotti su campioni di gran lunga inferiori ai 100 soggetti, i dati scientificidisponibili sugli SSRI nel trattamento dei disturbi dello spettro autistico sono incompleti. Mancano infatti studi con follow up nel medio e lungo periodo, inoltre non tutti gli SSRIattualmente in uso sono stati sottoposti a studi clinici randomizzati (per esempio sertralina, paroxetina, escitalopram). È necessario che la ricerca si orienti ad approfondire conulteriori studi l’efficacia e la tollerabilità di questa classe farmacologica. Da una revisione sistematica2 condotta sugli antipsicotici atipici nel trattamento di bambini e adolescenti con disturbi pervasivi dello sviluppo (per la quale la ricerca di letteratura è aggiornata al 2006), emerge che non sono disponibili studi con disegno di coorte o randomizzato, della durata minima di 8 settimane e con un campione minimo di 20 soggetti, sulla quetiapina, sulla clozapina e sul ziprasidone.

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